[스크랩] 공황장애(Panic Disorder)

공황장애(Panic Disorder)

 

▣ 공황장애 환자의 사례

35세의 건강한 회사원 박철수 씨는, 회사일로 며칠 야근을 하며 피곤하게 지내다가 갑자기 현기증이 나면서 숨이 차고 가슴이 답답해지는 것을 느끼고, 잠시 넥타이를 풀고 심호흡을 해보았습니다. 그러나 숨이 더 가빠지는 것은 물론 심장까지 격렬히 요동치는 것 같고, 금새라도 질식해서 죽을 것 같고, 심장이 터질 것 같다는 생각이 들어 동료들에게 도움을 청해 119 구급차를 타고 응급실에 갔습니다. 구급차를 타고 가는 동안 그는 “이러다 죽는 거구나”라는 극심한 두려움에 휩싸였고, 눈앞에는 두 딸의 모습도 어른거렸습니다. 그런데 어찌된 영문인지 병원에 도착할 무렵부터 점차 증상이 약해졌고, 응급으로 몇 가지 검사를 받았으나 별 이상이 없다고 했습니다. 일단 안심이 되기는 했지만, 그날 이후 끔찍한 경험은 반복되었고, 그때마다 명확한 원인을 알 수 없는 신체적 변화와 극심한 두려움에 휩싸이면서 점차 우울해지고 예민해졌으며 또다시 공황발작이 일어날까 봐 항시 불안했습니다. 이 때문에 사소한 신체적 변화에도 민감하게 되고 맡은 일도 제대로 할 수 없었습니다. 조퇴하는 날이 많아지고, 일에 의욕이 없어지고, 전에 즐기던 운동은 말할 것도 없고 사적인 모임에도 나가지 못하게 되었습니다. 박씨의 생활반경은 더 좁아졌고 그러면 그럴수록 스스로 비참한 생각이 들어서 괴롭습니다.

▣ 공황장애(Panic Disorder)

- 갑작스럽게 엄습하는 강렬한 불안과 예상치 못한 심한 공황발작(Panic Attack)을 반복적으로 경험하는 심리장애
- 공황(Panic, 恐惶)이라는 용어의 유래
: 그리스 신화에서 올림푸스의 신들이 세상의 지배권을 놓고 거인 티탄족과 일대 전쟁을 벌일 때, 흉칙한 외모를 타고난 목신 판(Pan)이 엄청나게 큰 고함을 질러 거인족을 공포에 질리게 만든 사건이 있었음. 신화에서 이를 가리켜 거인족들이 ‘공황상태(panic)’에 빠졌다고 기록함. 이후 2차 세계대전 후 찾아온 경제공황을 통해 널리 알려지게 되었고, 지금은 극도의 공포상태를 나타내는 장애의 명칭이 됨.
- DSM-IV(1994)에서는 공황장애와 공황발작(Panic Attack)을 분명하게 구분지음

(1) 핵심증상
- 갑작스럽게 엄습하는 강렬한 불안과 예상치 못한 심한 공황발작을 반복적으로 경험하는 심리장애
- 신체적 증상 : 심장이 빠르고 강하게 뛰며, 진땀이 나고, 손발이 떨리고, 질식할 듯한 느낌을 느끼며, 어지럽고 구토가 나는 등의 증상
- 인지적 증상 : 죽거나 미칠 것 같은 강렬한 공포를 느끼며, 이런 상황을 죽음과 연결지어 매우 두려워하고, 이런 상황을 적극적으로 회피하려고 시도함
- 공황발작이 일어나면 금방이라도 죽거나 통제력을 상실하게 될까봐 두려워지며, 한 번 공황발작이 일어나면 이후 또다시 유사한 일이 생기지 않을까 항시 걱정함
: 예기불안(anticipatory anxiety, apprehension)


(2) 공황장애의 진단기준(DSM-IV, 1994)

A. (1)과 (2) 모두 해당된다
(1) 예기치 못한 반복적인 공황발작이 반복된다
- 공황발작 : 비정기적인 강한 두려움이나 불쾌감이 있고 다음 가운데 적어도 4개이상의 증상이 갑작스럽게 나타나고 10분 이내에 그 증상이 최고조에 도달한다
(2) 적어도 한 번 이상 발작이 있은 뒤 한달 넘게 다음 중 하나 이상에 해당된다
(a) 또 다시 공황발작이 오면 어떻게 하나 하는 지속적인 걱정
(b) 공황발작의 영향이나 결과에 대한 걱정 : 발작과 관계가 있을 여러 가능성에 대한 근심 걱정, 또는 발작의 결과에 대한 근심 걱정(예: 자제력의 상실, 심장마비가 오지나 않을까, 미치지나 않을까)
(c) 공황발작과 관련되는 뚜렷한 행동상의 변화
B. 광장 공포증이 없다 / 혹은 있다
C. 공황발작이 물질이나 일반적인 의학적 상태의 직접적 생리적인 효과로 인한 것이 아니다.
D. 불안발작이 다른 정신장애에 의해 잘 설명되지 않는다.

(3) 성차, 유병률
- 남성보다 여성에게서 2-3배 많음, 나이든 사람들보다 젊은 사람들에게서 더 많음
- 평생유병률 1.5-3.5%, 청년기에 주로 발병, 평균발병연령은 25세
- 한 연구에 따르면, 인구의 약 15%가 일생을 통해 한 번 이상 공황발작을 경험한 적이 있으며, 그중 3%는 바로 한 달 전에 이런 경험을 했다고 보고함

(4) 관련된 특징
- 첫 공황발작은 피곤, 흥분, 성행위 직후, 정서적 충격 등을 경험한 후에 나타나는 경향이 있지만, 대부분 아무 까닭 없이 예측하기 어렵게 자연스럽게 나타나는 편임
- 이런 공포는 10-15분 사이에 최고조에 달했다가, 빠르게 혹은 서서히 사라짐
- 처음으로 공황발작을 경험한 장소, 상황, 스트레스 사건 등은 공황장애의 경과 및 회피행동과 밀접하게 관련됨
- 공황발작을 경험하면, 환자는 죽을 것 같은 공포로 인해 흔히 응급실에 방문하며, 진찰 시에 같은 말을 되풀이하거나 더듬는 등 몹시 당황하는 행동을 보임. 응급실에 방문하는 동안, 병원에 가까워지면서 누군가에게 도움을 받을 수 있다고 생각하면서 증상이 급격히 감소하는 것도 흔한 양상임.
- 회피행동이 심해짐과 동시에 여러 가지 공포증이 동반되기도 함 : 특히 광장공포증
- 만성화된 환자의 40-80%는 우울증을 경험하고, 자살의 가능성도 높음
- 알콜남용, 강박증, 건강염려증이 동반되는 경우 많음

(5) 공황장애의 촉발요인
- 공황발작 전에 이미 범불안장애를 지닌 경우
- 첫 공황은 대인관계 갈등, 질병, 이별, 경제적 파산, 상실 위협과 같은 스트레스 상황에서 갑작스럽게 나타나는 경향. 특히 부부갈등, 고부갈등처럼 가까운 대인관계 마찰.
- 환자의 64% 정도는 1년 이내에 견디기 힘든 스트레스를 겪었다고 보고
- 술, 담배와의 관련성도 높음 : 금주, 금연 중에 일어나기도 함

(6) 공황장애의 진행경과(course)
① 증상발현 단계
- 여러 증상들 중 1-2가지만 나타나는 경우 많음. 너무 피곤해서, 혹은 너무 신경을 많이 써서 그러려니 하고 넘기는 수가 많음
② 공황 단계
- 몇 가지 가벼운 증상이 간헐적으로 나타나다가 어느날 갑자기 심한 공황발작 발생. 물론 처음부터 심한 공황발작으로 시작하는 경우도 있음
- “이대로 있다가는 무슨 일이 벌어질지 모른다”, “이러다가 죽는 게 아닌가”, “누군가에게 도움을 받아야 한다”는 절박감을 느낌
- 일단 고비가 지난 후에도 매우 긴장되고 혼란스러운 상태가 상당히 진행됨
* 나름대로 원인을 찾으려고 노력하며, 어떻게 해서(우연히) 공황발작이 가라앉게 되었다는 나름대로의 판단이 서면 다음 번에도 똑같은 방식으로 이를 가라앉히려고 노력하게 됨(예: 우황청심환, 십자가 등 마음을 안정시키는 물건을 지니고 다니기도 함. 부적)
③ 건강염려 단계
- 병원에서 여러 가지 신체적 검사를 받으나, 이상은 발견되지 않음. “그렇다면 이 무서운 증상은 과연 무엇이란 말인가?”
- “검사가 잘못 되었거나 보통검사로는 찾아낼 수 없는 병일지도 모른다”, doctor shopping
- 자신의 신체에만 관심을 쏟고, 혹시라도 이상한 증상이 느껴지지 않나 신경을 곤두세우고 있음. 내부의 신체/생리적 단서에 집중함. 끊임없이 건강을 염려하며, 쉽게 벗어나지 못함.
④ 제한적 공포증 단계
- 공황발작이 일어날 가능성이 큰 장소나 상황을 회피 : 공포증
- 다양한 회피행동 : 상황을 수동적으로 회피, 적극적인 회피(안전행동)
- 자라 보고 놀란 가슴 솥뚜껑 보고 놀란다 : 공포에 대한 공포(fear of fear)
⑤ 사회공포증 단계
- 점점 더 설 곳이 없어짐. 사람들과 어울리는 일이나 상황을 회피하여, 대인관계가 심히 위축됨
- 직업적/사회적 기능에 심각한 영향을 미침
⑥ 광장공포증 단계
- 집 밖으로 출입하지 못하고, 항상 누군가가 옆에 있어야 마음이 편해짐. 자신의 안전을 책임져 줄 사람이 필요한 단계에 이르게 됨
- 가족들도 환자에게 짜증을 내게 되고, 의지도 없고, 어린애처럼 매달리기만 하는 귀찮은 존재로 인식하게 됨. 가정내 갈등과 긴장 고조
⑦ 우울증 단계
- 아무런 희망도 없고, 아무도 자신을 이해해주지 않고, 스스로도 자신을 이해할 수 없는 상태에 빠지게 됨
- 자신을 아무 쓸모도 없고, 남에게 부담만 주고, 의지도 약하고, 정신적/성격적으로 결함이 있는 사람으로 생각하게 됨
- 불안과 우울을 달래기 위해 약물에 의존하는 경향, 알콜남용, 성격의 변화
- 자살에 대한 생각 증가, 자살 기도

◉ 공황발작(Panic Attack)

(1) 특징
- 갑작스럽고 극심한 두려움과 염려, 공포감이 불규칙하게 엄습하는 것으로, 곧 죽을 것 같은 느낌이 동반됨
- 공황발작이 일어나는 동안에는 숨이 가쁘고, 심장이 마구 뛰며, 가슴이 아프거나 답답하게 조여드는 느낌이 들고, 질식할 것 같은 느낌, 그리고 미쳐버리거나 자제력을 상실해 버릴 것 같은 두려움과 죽음에 대한 생각 등의 특유의 신체적/인지적 증상이 나타남
- 공황발작은 공황장애(Panic Disorder) 증상 중의 하나임

(2) 공황발작(Panic Attack)의 전형적인 증상
- 비정기적인 강한 두려움이나 불쾌감이 있고, 다음 가운데 적어도 4개(혹은 그 이상)의 증상이 갑작스럽게 나타나고, 10분 이내에 그 증상이 최고조에 도달할 때 ‘공황발작’이라고 진단함
① 호흡곤란 : 숨이 답답하고 호흡이 곤란해짐
② 심계항진 : 가슴이 심하게 두근거리거나 심장박동이 빨라짐
③ 떨림, 전율 : 온몸이 벌벌 떨리거나 전율을 느낌
④ 질식감 : 곧 질식할 것 같은 느낌
⑤ 흉부 통증, 조여듦 : 가금이 조여들거나 통증을 느낌
⑥ 구역질, 속 거북함 : 메스껍거나 속이 거북해 토할 것 같은 느낌
⑦ 현기증 : 어질어질하거나 비틀거리는 느낌, 기절할 것 같은 느낌
⑧ 땀흘림 : 진땀이 남
⑨ 비현실감 : 마치 딴 세상에 온 것처럼 자신과 주위가 비현실적으로 느껴짐
⑩ 통제력을 상실하거나 미쳐버릴 것 같은 공포
⑪ 죽음에 대한 공포 : 이러다가 죽는 것이 아닌가?
⑫ 감각 이상 : 사지의 감각이 둔해지거나 저리는 느낌
⑬ 오한, 열감 : 오한이 나거나 몸이 달아오르는 느낌

(3) 공황발작은 공황장애 뿐만 아니라 다른 불안장애에서도 일어날 수 있음. 특히 상황과 관련된 공황발작은 사회공포증, 특정공포증의 주된 특징으로 나타남. 하지만, 반복적이고 예기치 못한 공황발작은 공황장애 진단의 필수조건임.

◉ 광장공포증(Agoraphobia)

- 공공장소, 특히 급히 빠져나갈 수 없는 상황에, 누구의 도움도 없이 혼자 있게 되는 것에 대한 공포
- 혼잡한 거리, 사람이 많은 상점, 폐쇄된 공간(엘리베이터 등), 폐쇄된 운송기관(지하철, 버스 등) 등에 가지 않으려 하고, 꼭 가야한다면 가족이나 친구를 동반하려 함. 심할 경우 집 밖으로 나가려 하지 않음
- 주로 공공장소와 같은 외부 상황에서의 두려움이 특징이었기 때문에, 수년간 행동적인 측면(phobic)에 초점을 두었음
- 공황장애는 외부 상황은 물론, 내부 상황(내적인 생리적 자극, interoceptive cue)에 대한 반응으로 보여짐

◈ 감별진단

(1) 공황과 불안
- 공황 : 공포. 임박한 위험에 대한 반응. 급속히 진행
- 불안 : 공포+울적한 기분. 앞으로 다가올 위험을 예견하고 대비하도록 하는 경계기능

(2) 공황과 공포증
- 공포증 특유의 두려움은 외부에 있는 공포자극에 의해 생김 / 공황을 일으키는 자극은 (회피행동을 보이는 환자들이 흔히 믿고 있는 것처럼) 외부에 있는 것이 아니라, 주로 심장이 불규칙하게 뛰거나 숨이 가빠지는 것과 같은 ‘신체 내부의 감각단서(interoceptive cues)’가 자극이 됨
- 공포증은 자제력/통제력 상실에 대한 공포가 가장 두려움 / 공황장애는 미쳐버리는 것이나 죽음에 대한 공포가 가장 두려운 증상


◈ 공황장애의 원인론(Etiology)

(1) 생물학적 원인론
- 생물학적 결함이나 취약성에 대한 유전적 소인의 작용
- 자율신경계의 과민성, 과잉각성 수준
- 과잉호흡이론(Hyperventilation theory)
: CO2 수준을 낮게 유지하기 위해 깊은 호흡을 빨리 하는 경향
- Klein(1981, 1993)의 질식 오경보 이론(Suffocation False Alarm theory)
: CO2에 대한 과민성. 순간적으로 잘못된 질식 경보를 내림으로써 호흡곤란을 느끼고, 과잉호흡과 공황발작을 경험한다고 봄.
- 두뇌의 청반(locus ceruleus)과 관련된다는 연구

(2) 정신분석적 원인론
- 불안을 야기하는 방어기제가 성공적으로 작용하지 못하여, 억압되어 있던 두려운 충동이 마구 방출될 것에 대한 극심한 불안
- 분리불안(separation anxiety)과 같은 것으로 해석 : 넓은 장소에 혼자 있는 상황이 부모로부터 버림받았다는 유아기의 분리불안을 재현하는 것이라는 설명
- 무의식적인 상실 경험과 관련된다는 설명 : 상실과 관련된 스트레스 경험 후 공황발작


(3) 인지적 원인론

1. Beck의 인지이론
- 불안을 과민한 경계체계(hypersensitive alarm system)에 비유
- 위협에 대한 과민성 / 선택적 주의 : 위협/위험가능성을 포함한 자극에 과민하고, 위험과 관련된 증거들에만 주의를 기울이며, 반대의 안전한 증거들은 무시하는 경향
- 위험도식 = threat / danger schema
- 공황장애 : 신체내부의 감각에 대한 과도한 민감성 → 과민한 경계태세 → 과도한 주의 → 위험에 대한 자동적 사고 촉진, 활성화, 가속화, 악순환 → 공황(스스로 어떠한 인지적 평가도 내릴 수 없는 상태)
- Klein의 연구 반박 : 락테이트 주입으로 공황을 유도할 수 있다(Klein). 그러나 락테이트가 공황을 직접 일으키는 것이 아니라, 락테이트가 지닌 잠정적인 위협 정도와 락테이트 주입에 대한 개인의 인지적 평가에 의해 공황발작이 일어난다고 설명

2. Clark(1986)의 공황발작 인지모형(the cognitive model of panic attack)
- 연구 결과 : 락테이트가 신체 내부에서 작용하는 효과 및 그것의 부정성에 대해 정확히 설명한 후, 이를 주입하면 공황발작이 감소. 즉 락테이트가 유발한 신체 내부의 감각을 파국적인 것으로 받아들이지 않도록 지시를 주면, 공황발작이 차단될 수 있음을 입증.
- 공황발작은, 불안할 때 느껴지는 신체감각을 파국적(재앙적)인 것으로 잘못 해석하는 ‘파국적 오해석(carastrophic misinterpretation)’에 의해 유발된다!

예) 격렬한 운동 후 느껴지는 심장박동과 어지러움 → 신체 내부에서 촉발된 단서를 위협으로 지각 → 정상인에 비해 걱정과 염려를 더 많이 함 → 걱정은 자율신경계를 흥분시켜 신체감각을 더욱 고양/증폭시킴 → 파국적(재앙적)인 오해석 (예: “혹시 심장마비가 오는 것은 아닌가?”, “이러다가 쓰러지면 뇌졸중이 오는 것은 아닌가?”) → 다시 더 큰 위협으로 지각됨 → 더욱 걱정됨 → 더 심장이 뛰고 어지러움 → 더욱 파국적인 생각(“이러다가 갑자기 죽는 것은 아닌가?”)

- 결과적으로, 신체감각을 실제보다 더 부정적이고 치명적인 재앙이 임박한 것으로 잘못 해석하는 특유의 인지과정이 공황발작을 초래한다
- 반복적으로 공황발작을 일으키는 경우, 이런 악순환 과정이 자동화되어 있어 알아차리기 어려움


[그림 1] 공황발작에 이르는 악순환(Clark, 1986)


Q. Clark의 모형이 공황의 발생은 잘 설명하는데, 공황장애가 유지되는 것은 어떻게 설명할 수 있나?
- 회피행동의 부적강화 효과로 설명할 수 있음
- 공황발작을 막기 위한 다양한 유형의 회피행동(공황을 유발하는 상황 회피, 공황의 가능성이 있는 상황 회피, 보다 미묘한 회피행동, 안전행동, 안심추구행동 등)은, 파국적 해석과 관련된 부정적 신념을 부적으로 강화하는 결과를 낳음
: 피그말리온 효과, 자기-충족적 예언(self-fulfilling prophecy)
예) 심장마비에 대한 걱정으로 공황을 경험 → 심한 운동을 피함, 스트레스 많은 직장을 그만 둠 (회피행동) → “운동을 안 했더니, 공황이 없어졌다” (회피행동의 착각적 효과) → 회피행동을 지속함 → 잘못된 믿음을 강화 (“나는 심장에 문제가 있다”) → 공황장애 지속


◈ 공황장애의 평가 및 치료

(1) 평가
- 공황장애를 평가하기 위해서는 면밀한 상담면접이 필요함
- 상담을 통해 1) 공황발작을 일으키는 요인, 2) 기본적인 신념체계, 3) 신체적 변화에 대한 잘못된 해석, 4) 회피행동 및 공황과 관련된 행동특성을 파악하는 것이 중요함
- BAI(Beck 불안검사), ACQ(광장공포 인지 질문지), BSQ(신체감각질문지) 등을 통해 정보를 수집해야 하며, 가능하면 종합적인 심리평가를 통해 개인이 느끼는 불안에 대한 심층적인 이해를 하는 것이 바람직함

(2) 치료
- 약물치료 : benzodiazepine 계열의 약물, TCA, SSRI 등
- 심리치료 : 인지행동치료가 효과적이라고 보고됨. 복식호흡훈련, 긴강이완훈련, 신체감각에 대한 파국적 오해석의 수정, 광장공포증과 관련된 공포상황에의 점진적/체계적 노출 등의 요소로 구성됨

출처 : Joyful의 뜰

글쓴이 : Joyful 원글보기

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