지 급 명 령 신 청 서
채 권 자 (이름) (주민등록번호 - )
(주소)
(연락처)
채 무 자 (이름) (주민등록번호 - )
(주소)
청 구 취 지
채무자는 채권자에게 아래 청구금액 및 독촉절차 비용을 지급하라는 명령을 구함
1. 금 원
2. 위 1항 금액에 대하여 이 사건 지급명령정본이 송달된 다음날부터 다 갚는 날까지 연 %의 비율에 의한 지연손해금
3. 독촉절차 비용 원(내역 : 송달료 원, 인지대 원)
청 구 원 인
첨 부 서 류
1.
2.
20 . . .
채권자 (날인 또는 서명)
지방법원 귀중
◇ 유 의 사 항 ◇
1. 채권자는 연락처란에는 언제든지 연락 가능한 전화번호나 휴대전화번호(팩스번호, 이메일 주소 등도 포함)를 기재하기 바랍니다.
2. 이 신청서를 접수할 때에는 당사자 1인당 4회분의 송달료를 현금으로 송달료수납은행에 예납하여야 합니다(다만, 송달료수납은행이 지정되지 아니한 시․군법원의 경우에는 우표로 납부).
출처 : @@##0420
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